30-10-2007
Een recht op aansluiting
Een ziekenfonds kan met betrekking tot de verplichte ziekte en invaliditeitsverzekering geen aansluiting weigeren. Eens aangesloten mag het ziekenfonds evenmin de aansluiting weigeren bij een hospitalisatieverzekering of een verzekering waar je een dagvergoeding krijgt voor een hospitalisatie. Dit recht op aansluiting geldt ook voor een persoon met een chronische ziekte of voor een persoon met een handicap. Er is één uitzondering: de betrokken persoon mag niet ouder zijn dan 65 jaar, tenzij hij bij zijn vorige ziekenfonds reeds aangesloten was bij een dergelijke verzekering en in orde was met zijn bijdragen.
De wachtperiode
De wet garandeert naast het principe van verplichte aansluiting en dekking, ook de continuïteit van die dekking. Iedereen heeft immers het recht om van ziekenfonds te veranderen. Concreet betekent dit dat als je bij je vorige ziekenfonds reeds een hospitalisatieverzekering had, je bij je nieuwe ziekenfonds onmiddellijk, zonder proefperiode of specifieke voorwaarden, eenzelfde bescherming moet kunnen genieten.
Bestaande aandoeningen
Het ziekenfonds is voortaan verplicht tussen te komen in de kosten die verbonden zijn aan een reeds bestaande aandoening of ziekte. Het ziekenfonds mag daarvoor geen hogere bijdrage vragen.
De enige beperkingen die nog kunnen worden opgelegd zijn:
– een uitsluiting van de tussenkomsten in de supplementen die verschuldigd zijn wanneer je een eenpersoonskamer vraagt;
– een forfaitaire tussenkomst voorzien in plaats van een terugbetaling op basis van de werkelijke kosten. Het forfaitaire bedrag zal worden bepaald bij koninklijk besluit en kan al dan niet in de tijd worden beperkt.
Het is de Algemene Vergadering van het ziekenfonds die beslist over het invoeren van deze beperkingen.
De meeste ziekenfondsen hebben reeds een regeling waarbij gedurende een periode – meestal 5 jaar – enkel forfaitair wordt tussengekomen bij een vooraf bestaande ziekte of aandoening. Na die 5 jaar wordt iedere hospitalisatie omwille van de bestaande aandoening of ziekte, gedekt door de verzekering.
De medische vragenlijst
Indien een ziekenfonds de dekking beperkt bij een vooraf bestaande ziekte of aandoening, moet er bij de aansluiting een medische vragenlijst worden ingevuld.
Wanneer je onopzettelijk gegevens betreffende een ziekte of een aandoening hebt verzwegen of onopzettelijk onjuist hebt meegedeeld in de medische vragenlijst, kan dit door een ziekenfonds aangegrepen worden om een tussenkomst te weigeren of te beperken. Het ziekenfonds kan zich hierop enkel beroepen:
– binnen de 24 maanden na de aansluiting én
– met betrekking tot een ziekte of aandoening waarvan de symptomen zich reeds manifesteerden op het ogenblik van de aansluiting én
– waarvan de diagnose gesteld werd binnen diezelfde periode van 24 maanden.
Het opzettelijk verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens betreffende een ziekte of een aandoening blijft ook na die 24 maanden een reden tot weigering of beperking van de dekking door het ziekenfonds.
Aanpassing van bijdragen en voorwaarden
In een aantal gevallen mogen de bijdragen voor de verzekering aangepast worden bijvoorbeeld bij een gewijzigde gezondheidsindex of een significante stijging van de kostprijs van de prestaties. De voorwaarden inzake de dekking van de leden mogen alleen gewijzigd worden op grond van duurzame objectieve elementen en alleen op een wijze die evenredig is met deze elementen.
De aanpassing van de bijdragen en de voorwaarden gebeurt door de Algemene vergadering van de mutualiteit. De beoordeling ervan gebeurt door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen.