30-10-2007

Un droit à la souscription .

Une mutualité ne peut pas refuser la souscription d’une assurance Maladie-Invalidité.

Une fois souscrite, la mutualité ne peut pas non plus refuser la souscription d’une assurance Hospitalisation ou une assurance prévoyant une indemnité journalière en cas d’hospitalisation.

Ce droit à la souscription vaut également pour une personne atteinte d’une maladie chronique ou handicapée.

Il y a toutefois une limite : la personne ne peut pas être âgée de plus de 65 ans, sauf si elle a été affiliée à sa mutuelle précédente pour une assurance semblable et qu’elle était en ordre de payement des primes.

Stage d’attente .

La loi garanti, outre le principe de la souscription et de la couverture obligatoire, la permanence de la couverture.

Chacun a également le droit de changer de mutualité.

Concrètement, cela signifie que si vous aviez une assurance hospitalisation auprès de votre précédente mutualité, vous bénéficierez, auprès de votre nouvelle mutualité, d’une couverture identique, sans stage d’attente ni de conditions spécifiques.

Affections existantes .

La mutualité est dorénavant obligée d’intervenir dans les frais liés à une affection ou une maladie existante.

La mutualité ne peut pas, pour cela, demander un supplément de prime.

Les seules limitations pouvant survenir sont :

– Une exclusion d’intervention dans les suppléments inhérents à une demande de chambre seule.

– Une intervention forfaitaire prévue à la place d’un remboursement basé sur les frais réels.

Le montant forfaitaire éventuel est déterminé par Arrêté Royal et ne peut donc pas être limité dans le temps.

C’est l’assemblée générale de la mutualité qui décide de l’adoption de ces limitations.

La plupart des mutualités ont déjà un règlement par lequel, durant une période généralement de 5 ans, l’intervention se fait sur une base forfaitaire pour les maladies et affections préexistantes.

Après cette période de 5 ans, chaque hospitalisation, y compris pour les maladies et les affections préexistantes, est normalement couverte par l’assurance.

Le questionnaire médical .

Lorsque la mutualité limite la couverture pour une maladie ou affection préexistante, il y a lieu lors de la souscription, de remplir un questionnaire médical.

Lorsque vous avez involontairement passé sous silence ou incorrectement signalé une maladie ou affection préexistante dans le questionnaire médical, cela peut justifier pour la mutualité un refus ou une limitation de son intervention.

La mutualité ne peut s’y référer que :

– durant les 24 mois suivant la souscription et

– par rapport à une maladie ou une affection dont les symptômes se manifestaient au moment de la souscriptionet

– dont le diagnostique a été établi pendant cette période de 24 mois.

La dissimulation volontaire ou la fausse déclaration de données concernant une maladie ou une affection préexistante reste, pour la mutualité durant cette période de 24 mois, une raison de refuser ou de limiter la couverture et son intervention.

Adaptation des montants et des conditions .

Dans un certain nombre de cas, les montants de l’intervention de la mutualité peuvent être adaptés,

par exemple :

lors de la modification de l’index santé ou une hausse significative du coût des prestations.

Les conditions concernant la couverture des membres ne peuvent être modifiées que sur base d’éléments objectifs et durables et ce uniquement proportionnellement en fonction de ces éléments.

C’est l’assemblée générale de la mutualité qui décide de l’adaptation des montants et des conditions.

L’appréciation de ces modifications se fait sous le contrôle du service de contrôle dont dépendent les mutualités et des syndicats nationaux des mutualités.

Traduction: Raymond Vankiel