19-09-2017

Van de term ‘efficiënt’ bestaat geen precieze definitie — en dat kan een probleem vormen

Matthew Nolan

Laten we een hypothetisch scenario nemen: we geven een nieuw geneesmiddel aan 100 mensen die aan een bepaalde ziekte lijden. 99 van die mensen gaat er niet op vooruit, maar één persoon herstelt volledig. Is de behandeling dan efficiënt? En hoe zit het als 10 procent van de patiënten er met 20 procent op vooruit gaat? Het zijn maar hypotheses, maar dergelijke vragen vormen een dagelijkse uitdaging voor onderzoekers en wat de zaak nog moeilijker maakt, is dat we de ervaring van de patiënten vaak niet zomaar kunnen vertalen naar harde cijfers. De antwoorden hangen gedeeltelijk af van wie de vraag moet beantwoorden — er zullen duidelijke verschillen bestaan tussen het antwoord van de onderzoeker en dat van de genezen patiënt.

Deze subjectiviteit heeft een invloed op de realiteit, zoals blijkt uit het tragische geval van Charlie Gard, dat zich onlangs voordeed. Charlie is nu 10 maanden oud en werd geboren met het mitochondriaal depletiesyndroom, een zeldzame genetische aandoening die ervoor zorgt dat hij niet kan horen of zien en zelfs niet kan ademen zonder een respirator. Zijn ouders trokken naar het Europees Hof voor de Rechten van de Mens om Charlie naar de VS te kunnen brengen voor een experimentele, niet gestaafde behandeling. Zijn dokters in het VK waren echter van oordeel dat zijn toestand hierdoor waarschijnlijk niet zou verbeteren en raadden het gezin aan de machine stil te leggen. In dit geval werd de vraag wat efficiënt is — terecht of onterecht — bepaald door de kracht van de menselijke emoties.

Tijdens onderzoek gebruiken wetenschappers een combinatie van een gepast experimenteel ontwerp en statistieken om zo objectief mogelijk te blijven. Dubbelblinde, placebogecontroleerde studies stellen ons in staat de effecten van een behandeling te vergelijken aan de hand van een substantie waarvan we weten dat ze farmacologisch inert is; de p-waarden (overschrijdingskansen) vormen een indicatie van de mate waarin onze resultaten toevallig en ‘significant’ zijn. Goed ontworpen studies hebben de vereiste ‘kracht’ om dit soort beweringen te doen door voldoende aantallen subjecten, gevallen en experimenten bij het onderzoek te betrekken. Deze mechanismen worden geïmplementeerd om er zeker van te zijn dat de resultaten betrouwbaar en robuust zijn en uiteindelijk tot een veilig afgewerkt product voor het grote publiek leiden.

Daarna is een aantal regelgevende organen verantwoordelijk voor het vertalen van deze onderzoeksbevindingen naar klinische richtlijnen. Dat komt er uiteindelijk op neer dat ze uitmaken of een behandeling al dan niet de moeite loont voor patiënten. In het VK is dit de taak van het Nationaal Instituut voor Gezondheids- en Zorguitmuntenheid (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)); in the VS houdt het Voedsel- en Geneesmiddelenagentschap zich hiermee bezig. Zelfs zij worden echter van tijd tot tijd beïnvloed door subjectiviteit. In 2006 keurde het NICE het gebruik van het borstkankergeneesmiddel Herceptin goed voor de behandeling van borstkanker in een vroeg stadium, na politieke druk en een succesrijke juridische campagne van de Britse Ann-Marie Rogers. Eerder was Herceptin enkel goedgekeurd voor gevorderde borstkanker, met zeer weinig bewijsmateriaal dat het ook in vroege stadia werkt. Economische factoren spelen hier ook duidelijk een rol bij — regelgevende organen beslissen soms dat een behandeling de moeite loont als de prijs daalt.

Bovenvermeld geval werd geprezen als een voorbeeld van ‘patiëntenmacht’, maar het was in feite een geval van gevoelens die het halen van bewijsmateriaal. In de VS bestaan er wetten die terminale patiënten het recht geven om experimentele behandelingen uit te proberen die het fase I-stadium van de klinische tests voorbij zijn. Er is een goede reden waarom klinische tests zo streng en uitgebreid zijn: de burger beschermen tegen de ongunstige effecten van de vele geneesmiddelen die fase II niet halen.

Jammer genoeg en ondanks alle beschermende en regelgevende mechanismen pakken sommige behandelingen rampzalig uit als ze op de markt komen. De nefaste bijverschijnselen van geneesmiddelen zoals thalidomide dragen bij aan een blijvend wantrouwen bij het brede publiek tegenover grote farmaceutische ondernemingen, een gevoel dat dan weer wordt uitgebuit door gewetenloze instanties die een ‘wij tegen hen’-verhaal ophangen, dat ze dan kunnen misbruiken om hun eigen, minder streng geteste behandelingen te promoten.

Deze dubieuze entiteiten en hun ‘behandelingen’ floreren in de schemerzone tussen het efficiënte, het weldadige en het onschadelijke. Ondanks het uitgebreide corpus van bewijsmateriaal dat homeopathie bijvoorbeeld niet efficiënter is dan placebo, blijven mensen die geloven dat ze er hun voordeel mee hebben gedaan het gebruik ervan aanprijzen. De waarde van de alternatieve geneesmiddelenmarkt wordt geschat op 30 miljard euro. Ironisch genoeg stond de ‘grote farma-industrie’ aan de wieg van de ‘alternatieve farma-industrie’ — twee zijden van dezelfde, betekenisloze medaille.

Uiteraard zijn er ook slecht werkende behandelingen die worden geproduceerd via de strengere kanalen. Veel hoestmiddelen die je zonder voorschrift kunt krijgen, bevatten bijvoorbeeld geen actief ingrediënt en artsen drukken hun patiënten al vele jaren op het hart hun geld niet te verspillen. Veel mensen zullen echter beweren dat ze hun voordeel hebben gedaan met die middelen. Van belang is hier dat we een onderscheid moeten maken tussen behandelingen die we als ‘efficiënt’ beschouwen en behandelingen die we slechts als ‘weldadig’ aanzien.

Mijn eigen onderzoek spitst zich toe op de progressieve neurodegeneratieve ziekte amyotrofische laterale sclerose. Het aantal biologisch wijzigende behandelingsopties voor ALS is jammer genoeg beperkt. Het is dan ook begrijpelijk dat veel patiënten naar niet gestaafde behandelingen grijpen in hun zoektocht naar een sprankeltje hoop en als je even op Google zoekt, blijken er honderden ondernemingen te bestaan die de één of andere oplossing aanbieden. Zulke behandelingen bieden patiënten hooguit wat verlichting of comfort en je zou kunnen stellen dat ze daarmee hun doel hebben bereikt. In het slechtste geval buiten deze ondernemingen echter op cynische wijze kwetsbare mensen uit door in te spelen op hun wanhoop en door hun portemonnee aanzienlijk lichter te maken. Artsen kennen genoeg van zulke droevige verhalen waarbij patiënten de dupe worden van loze beloftes.

Bij de keuze van een behandeling verlaten de meesten van ons zich uiteindelijk op een combinatie van wetenschappelijke objectiviteit en de subjectiviteit van onze emoties. Het komt er daarbij op aan geen te hoge verwachtingen te koesteren.

Vertaling: Bart De Becker

Bron: Scientific American