Formulaire de recherche
Rechercher
DONATION
Enrégistrer
PARTNERSHIP
E-LEARNING
NL
FR
EN
DE
Menu
C'est quoi SLA?
C'est quoi la SLA?
Le diagnostic
Vivre avec la SLA
Variantes SLP et AMP
SLA et hérédité
Dépliants et Brochures
Ligue SLA
Mission et vision
Qui sommes-nous?
Collaborateurs
Travailler pour la Ligue SLA
Conseil d'administration
Conseil consultatif
Quels sont nos buts?
Actions de lobby et réalisations
Campagnes dans les médias
Rapports annuels
A Cure for ALS
MaMuze
Actuel
Recherche sur la SLA
Essais cliniques sur la SLA
SLA dans les médias
À vous
Bulletin de la Ligue SLA
Témoignages pALS
Album photos
ALS M&D
Qui sommes-nous?
Employés
Travailler à ALS M&D
Conseil d'administration
Que faisons-nous?
Dispositifs d’aide
Proeftuin ALS-Digitalk
Dispositifs d'aide logiciel
Développements technologiques récents
Votre soutien pour les dispositifs d’aide
Soins
BAP
Assistance & Soins à domicile
Séjours de soins « Middelpunt »
Physiothérapie
Révalidation
La nutrition en cas de SLA
Conseils
Formation
Demandes aux SPF
Subventionner
Donations
Testament
ALSshop
Partenariat
Contact
Adresse
CRMN & contacts externes & collaborations
DONATION
Vous êtes ici
Accueil
» Enregistrement d’un membre de la famille/ami
Enregistrement d’un membre de la famille/ami
Veuillez remplir tous les champs s.v.p.
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Jour
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mois
Mois
Jan
fév
mar
avr
mai
juin
juil
aoû
sep
oct
nov
déc
Année
Année
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Numéro de registre national
*
Rue et Nr
*
Code postal
*
Commune
*
Téléphone
*
E-mail
*
Nom patient
*
Date de naissance du patient
*
Jour
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mois
Mois
Jan
fév
mar
avr
mai
juin
juil
aoû
sep
oct
nov
déc
Année
Année
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Début et type de SLA, médecin traitant, neurologue, hôpital, etc…
*
Désire recevoir le bulletin d’information
*
Oui
Non
Notice
*
Je suis d'accord avec les
termes d'utilisation
et la
politique de confidentialité
.
Leave this field blank