Gelieve alle velden in te vullen, a.u.b.
Klik hier als je de maandelijkse ALS Nieuwsbrief wil ontvangen.
Deze persoonsgegevens laten ons toe om u op te nemen in ons patiëntenbestand, u te kunnen identificeren en om met u te kunnen communiceren.
De persoonsgegevens betreffende uw gezondheid of die van de ALS patiënt ten behoeve van wie de registratie gebeurt geeft ons inzicht over de aard en de toestand van ALS. De kennis van deze persoonsgegevens zorgt ervoor dat we u afdoende kunnen informeren en begeleiden in het kader van het aanbod van onze diensten.
