Stimulation du diaphragme chez les patients atteints de sclérose latérale amyotrophique – réponse des auteurs

Christopher J McDermott, Mike J Bradburn

Nous remercions Robert Miller et Richard Lewis pour leurs commentaires à propos de notre étude. Miller et Lewis sont concernés que la différence de survie dans l'étude DiPALS était due à l'utilisation différente de ventilation non invasive. Comme indiqué dans l'Article, l’utilisation de la ventilation non invasive était similaire dans les deux groupes (groupe ventilation non invasive et stimulation diaphragme : moyenne utilisation 5·2h vs groupe de ventilation non invasive : moyenne utilisation 4·8h). C'est pourquoi, l’utilisation différente de la ventilation non invasive ne peut expliquer la différence entre les groupes. La stimulation du diaphragme a été associée à une survie plus courte indépendamment de l'utilisation de la ventilation non invasive, comme illustré par la figure 2 de l'étude. Bien que les estimations ponctuelles diffèrent entre les sous-groupes d’usage de ventilation non invasive (tableau 2 et annexe 2), ils pointent vers une survie plus courte chez les participants recevant une stimulation du diaphragme.

Une analyse per-protocol a été faite à l'exclusion des participants qui ont été randomisés par erreur (c'est à dire, en violation des critères d'inclusion ou d'exclusion); qui ne toléraient pas la ventilation non invasive (utilisation quotidienne moyenne de <4 h); qui n’ont pas eu une implantation dans le diaphragme réussie ; ou qui n’ont pas utilisé la stimulation du diaphragme. Le sous-groupe per-protocol était presque identique en tant que composition au groupe des participants qui toléraient la ventilation non invasive (≥4 h) comme démontré dans le tableau 2 et l'annexe 2. La non-tolérance à la ventilation non invasive était la cause principale d'exclusion de la population de l'analyse par protocole, avec seulement un participant supplémentaire exclu pour d'autres raisons (n’ayant pas reçu la stimulation du diaphragme). Par conséquent, le nombre total de patients inclus dans notre analyse par protocole était 33. Le taux de risque (HR) pour la ventilation non invasive avec stimulation du diaphragme par rapport à la ventilation non invasive dans ce sous-groupe était 1·92 (IC à 95 %: 0·81– 4·56; p = 0·141). Comme avec toute analyse par protocole la force méthodologique de randomisation se perd et les groupes pourraient ne pas être comparables. Il faut donc être prudent dans l'interprétation des résultats de l'analyse. La réduction du nombre affecte également la puissance statistique.

Nous avons pris note des différences entre nos résultats et ceux des deux études de cohortes et ont examiné les raisons de ces différences dans l'Article. Suite à notre rapportage, un autre essai comparatif randomisé de la stimulation diaphragmatique dans la sclérose latérale amyotrophique (RespiStim) a indiqué une même ampleur de dégâts en raison de la stimulation diaphragmatique, comme observée dans la DiPALS. Il y a des efforts de collaboration en cours pour comparer l’ensemble des données des différentes études pour comprendre ces différences.

Miller et Lewis mettent en valeur notre spéculation que la chirurgie pourrait être responsable de la mortalité différente. Comme nous discutons dans notre Article, nous ne pensons pas que la mortalité chirurgicale directe est la cause de la différence. Notre mortalité chirurgicale était zéro à 30 jours. Nous avons supposé, comme d'autres chercheurs ont fait avant, qu'une perturbation physiologique complexe qui change le cours de la maladie pourrait jouer un rôle. Cependant, les conclusions de RespiStim, dans lequel un groupe avait reçu le système de stimulation mais n'avaient pas mis le stimulateur en marche, suggère que la chirurgie n'a pas d’effet négatif.

Miller et Lewis ont commenté que nos données ne montrent pas d’association entre la survie et l'utilisation de la stimulation du diaphragme. L'étude n'était pas large assez pour détecter une telle association, et il est donc inapproprié de tirer des conclusions de cette analyse secondaire de faible puissance. Nous avons conclu que la stimulation du diaphragme est dangereux en raison de la constatation de la diminution de la survie chez les patients recevant une stimulation (HR 2·27 [IC95: 1·22 – 4 ·25] ; p = 0·01). Compte tenu de la charge et du coût de la stimulation du diaphragme, on aimerait voir un avantage clinique significatif de la stimulation du diaphragme chez les patients atteints de sclérose latérale amyotrophique, par rapport à celle fournie par les soins standard. Maintenant deux études randomisées n’ont pas prouvé cet avantage et, en fait, ont démontré ses effets nocifs.

Nous remercions Peter Wijkstra et ses collègues pour leur intérêt pour notre étude. Les critères d'inclusion pour la DiPALS étaient larges pour permettre le recrutement de patients ayant un ou plusieurs critères habituellement présent à l'initiation de la ventilation non invasive. La mesure de base d’oxymétrie durant la nuit n'a pas été faite systématiquement par les sites. L'efficacité respiratoire n'a pas été évaluée. Il n'y a rien qui indique que l'efficacité de la ventilation diffère entre les groupes, même si nous n'avons pas systématiquement vérifié pour trouver cette différence.

Nous déclarons de n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Traduction : Ligue SLA : Anne

Source : The Lancet Neurology

17-09-2015 - Deuxième essai clinique avec stimulation du diaphragme arrêté