Nouveau Médicament contre la SLA approuvé Sera-t-il recommandé par les neurologues ?

17-11-2022

Des neurologues ont déclaré à Neurology Today qu’ils proposeraient certainement à leurs patients un médicament récemment approuvé pour la sclérose latérale amyotrophique, mais qu’ils auraient l’honnêteté de préciser que ses avantages pourraient être limités et que son coût élevé pourrait entraîner des retards dans la prise en charge du traitement par les compagnies d’assurance.

Des spécialistes de la SLA ont déclaré à Neurology Today que, bien que l’Institute for Clinical and Economic Review considère le médicament récemment autorisé pour la sclérose latérale amyotrophique (SLA) AMX0035 comme trop cher par rapport à son efficacité, la plupart des patients et leurs familles souhaiteront l’obtenir.

« Seront-ils rassurés par la simple prise d’un traitement ?  Oui, ils le seront », a déclaré Jeffrey D. Rothstein, MD, PhD, directeur du Robert Packard Center for ALS Research à la Johns Hopkins University School of Medicine.

À partir de là, son propos reposera sur l'espoir. « Si vous êtes un médecin honnête, vous leur direz que ce médicament n’améliorera pas leur état de santé mais qu’il pourrait ralentir leur maladie et leur permettre de vivre plus longtemps. Nous espérons voir, un jour, des médicaments capables de vaincre cette maladie », a-t-il dit.

Le 29 septembre, la Food & Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé l’AMX0035, un médicament à avaler associant le phénylbutyrate de sodium et le taurursodiol, offrant ainsi une troisième option thérapeutique aux neurologues et à leurs patients atteints de SLA.

Jusqu’alors, le seul traitement approuvé par la FDA dont il a été prouvé qu’il ralentit la progression de la maladie et prolonge la survie de deux à trois mois en moyenne est le riluzole.

Une formulation orale d’édavarone (Radicava), disponible auparavant uniquement par perfusion intraveineuse, a été approuvée en mai dernier. Son efficacité reste à prouver : trois essais réalisés au Japon n’ont pas permis de montrer que l’édaravone ralentissait le déclin de la fonction motrice chez les patients atteints de SLA. Le médicament a finalement été approuvé par la FDA après qu’une analyse post-hoc d’un des essais a révélé qu’il ralentissait la progression de la maladie de 33 % après 24 semaines pour un sous-ensemble de patients. Une analyse des données réelles de 12 centres SLA, publiée au début de l’année, n’a pas permis de démontrer son efficacité.

L’AMX0035, commercialisé aux États-Unis sous le nom de Relyvrio, a été approuvé à la suite d’un essai clinique de phase 2 démontrant que le médicament ralentissait la perte de fonctions de 25 % et prolongeait la survie globale de plusieurs mois. Les membres d’un comité consultatif de la FDA ont déclaré en mars, à l’issue d’un vote, qu’ils ne pensaient pas que les données de l’essai démontraient que l’AMX0035 était efficace pour traiter la SLA. Ils sont revenus sur leur décision en septembre.

Médicaments aux « bénéfices limités ».

Les spécialistes de la SLA ont l’habitude de prescrire des traitements qui offrent des bénéfices limités ou dont les données sur l’efficacité sont incertaines. Robert Gardner Jr., MD, neurologue chez Neurologic Associates à Cape Girardeau, dans le Missouri, a relaté qu’il proposera l’AMX0035 à tout patient qui souhaiterait l’essayer car les effets secondaires — diarrhée, douleurs abdominales, nausées et infection des voies respiratoires supérieures — sont relativement mineurs.

« Bien qu’on ait peu de preuves de l’efficacité de l’AMX0035, il existe peu de traitements contre cette maladie », a déclaré le Dr Gardner dans un email.  « En conséquence, beaucoup de mes patients atteints de SLA ont voyagé à l’étranger pour essayer d’autres traitements expérimentaux dont les données sur leur efficacité sont moins nombreuses. »

À Minneapolis, Sam Maiser, MD, directeur médical du ALS Center of Excellence à Hennepin Healthcare, a déclaré qu’il discuterait de l’AMX0035 avec tout patient intéressé et le prescrirait éventuellement, mais qu’il ne le recommanderait qu’aux patients qui souhaitent préserver leur état et leur qualité de vie aussi longtemps que possible et qui se trouvent à un stade précoce de la maladie.
 

 

« Ce n’est pas le remède que nous cherchons. Aussi enthousiasmants et prometteurs qu’ils soient, les résultats de l’étude ne montrent pas une régression de la maladie ou quoi que ce soit de similaire. Les gens peuvent choisir la façon dont ils utilisent leur temps et leurs ressources, et c’est un choix parmi d’autres. » — DR  LAURA FOSTER

« J’ai recommandé aux quelques patients que j’ai reçus en consultation depuis l’annonce (de l’approbation de la FDA) et qui étaient à un stade avancé de la maladie de ne pas prendre ce médicament, car je ne pense pas qu’il leur permettra de se sentir mieux ou d’améliorer leur état ou leur qualité de vie », a-t-il dit.

Tout ce que la FDA approuve pour traiter la SLA constitue un pas dans la bonne direction, a déclaré le docteur Ghazala Hayat, MD, directrice du ALS Center of Excellence de la faculté de médecine de l’Université de Saint-Louis où elle est également professeur de neurologie. Elle a l’intention de prescrire simultanément les trois traitements approuvés par la FDA. Maintenant que l’édaravone est disponible par voie orale comme l’AMX0035, le traitement est moins contraignant.

« Le mécanisme d’action est différent, donc si on les combine, on peut espérer qu’ils aideront encore plus nos patients en améliorant leurs chances de survie et en diminuant la progression de la maladie », a-t-elle relaté. « J’ai toujours dit qu’on finirait par prescrire tout un ensemble de médicaments pour la majorité des troubles neurodégénératifs ».

Ezgi Tiryaki, MD, FAAN, directrice médicale du centre d’excellence pour la SLA du Minneapolis VA Healthcare System, a déclaré que ses patients attendaient l’approbation de l’AMX0035.

« Ce médicament a également suscité beaucoup d’enthousiasme chez nos vétérans », a relaté Dr Tiryaki, professeur au département de neurologie de l’Université du Minnesota.  « Depuis deux ans, certaines questions sur l’AMX0035 reviennent sans cesse lors des consultations : Quelle tournure vont prendre les choses ? Quand sera-t-il disponible à la vente ? »
 

 

« Si vous êtes un médecin honnête, vous leur direz que ce médicament n’améliorera pas leur état de santé mais qu’il pourrait ralentir leur maladie et leur permettre de vivre plus longtemps. Nous espérons voir, un jour, des médicaments capables de vaincre cette maladie » — DR  JEFFREY D. ROTHSTEIN

À la faculté de médecine de l’Université du Colorado, Laura Foster, MD, professeur adjoint de neurologie, a l’intention de prescrire l’AMX0035 à ses patients, bien qu’elle limite son enthousiasme.

« Ce n’est pas le remède que nous cherchons », a-t-elle dit. « Aussi enthousiasmants et prometteurs qu’ils soient, les résultats de l’étude ne montrent pas une régression de la maladie ou quoi que ce soit de similaire. Les gens peuvent choisir la façon dont ils utilisent leur temps et leurs ressources, et c’est un choix parmi d’autres. »

Le Dr Rothstein a déclaré qu’il prescrirait l’AMX0035 jusqu’à ce que les résultats de l’essai de phase 3, actuellement en cours, soient annoncés en 2024.

« Avec un peu de chance les résultats seront encore une fois positifs, et comme le médicament est sans danger, je n’ai aucun problème à le donner à mes patient », a-t-il relaté. « Par contre, s’il ne montre pas une efficacité égale à ce qui a déjà été observé en phase 2, alors j’arrêterai de le prescrire, certainement comme la majorité des autres médecins. »

Sera-t-il couvert par l’assurance ?

Un an de riluzole, vendu sous le nom de Rilutek, coûte moins de 10 000 $. L’édaravone, commercialisée sous le nom de Radicava, a un prix de liste de 171 000 $ par an. Selon Amylyx Pharmaceuticals, le prix de liste de l’AMX0035 sera de 158 000 $ par an pendant la première année.

La société a déclaré qu’aucun patient atteint de SLA n’aurait à payer le médicament de sa poche. Le médicament sera proposé gratuitement aux résidents américains non assurés ou sous-assurés qui répondent aux critères d’admissibilité. Amylyx fournira également une aide financière aux patients ayant une assurance commerciale afin qu’ils n’aient pas de quote-part.

Malgré ces efforts, les neurologues doutent que l’accès des patients à l’AMX0035 soit facile.

« L’assurance est un gros obstacle car tous ces médicaments sont coûteux », a déclaré le Dr Hayat. 

Le Dr Tiryaki est l’une des rares spécialistes de la SLA à ne pas avoir à faire face au prix élevé de l’AMX0035 car ses patients bénéficient des prestations de santé de l’armée américaine.  La SLA est très liée au milieu militaire, elle est deux fois plus diagnostiquée chez les vétérans que chez le reste de la population. Toutes les prestations de soins de ces anciens combattants sont intégralement prises en charge.

La plupart des patients sont couverts par une assurance commerciale ou par Medicare. Le Dr Maiser, directeur de site pour l’essai AMX0035, s’attend à ce que les neurologues passent beaucoup de temps à se démener avec les assureurs dans les mois à venir. 

« Je pense que certains assureurs le couvriront, et que d’autres refuseront », a-t-il dit. « Beaucoup d’assureurs commerciaux pourraient suivre la décision de Medicare. »

Les patients atteints de SLA, quel que soit leur âge, peuvent bénéficier de Medicare dès lors qu’ils commencent à recevoir des prestations d’invalidité de la Sécurité sociale, mais certains patients préfèrent conserver leur assurance commerciale. Amylyx propose de payer la quote-part des patients pour l’AMX0035 s’ils disposent d’une assurance privée. Les laboratoires pharmaceutiques ayant interdiction de la payer pour les médicaments couverts par Medicare, cela pourrait rendre difficile le choix des patients entre conserver une assurance privée ou passer à Medicare.

Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) n’ont pas révélé la date à laquelle ils publieront leur politique de couverture pour l’AMX0035.

« Je doute que nous ayons une idée précise de ce qui va se passer au cours des trois à six prochains mois », a déclaré le Dr Maiser. « En attendant, il y aura certainement des refus ainsi que beaucoup d’appels et d’autres démarches pour essayer de l’obtenir ».

Le Dr Hayat a fait remarquer que Medicare couvre l’édaravone, qui a reçu l’approbation de la FDA sur la base d’études menées au Japon, ce qui a suscité une certaine opposition. 

« Nos patients couverts par Medicare sont approuvés très rapidement pour l’édaravone, j’espère donc qu’il en sera de même pour l’AMX0035 », a-t-elle dit.

Mais le Dr Rothstein se souvient de ce qui s’est passé lorsque l’édaravone est apparue sur le marché avec un prix de vente de plus de 150 000 $.

« Les compagnies d’assurance sont devenues folles et nous empêchaient d’obtenir des prescriptions », a-t-il déclaré. « Ce fut vraiment difficile car nous avons dû surmonter toutes sortes d’obstacles, et très honnêtement, la même chose pourrait bien se reproduire. »

Le Danger des problèmes d’assurance

L’une des nombreuses sources de contrariété liées à la SLA est la longue procédure que les patients doivent suivre avant d’obtenir un diagnostic et un traitement.

La forme bulbaire de la SLA est généralement diagnostiquée beaucoup plus rapidement que la forme spinale, mais dans les deux cas, les patients restent sans réponse pendant des mois, voire des années. Pendant cette attente, la maladie progresse.

Dans un article paru dans Neurology au début de l’année, Hiroshi Mitsumoto (MD, FAAN, professeur de neurologie Wesley J. Howe à l’Université Columbia, à l’Institut neurologique de New York et à l’Hôpital NewYork-Presbyterian) et ses collègues ont insisté auprès des médecins de soins primaires, des prestataires de services non neurologiques et des neurologues pour qu’ils reconnaissent l’urgence du diagnostic et apportent les changements nécessaires à leur pratique.

« L’un des bénéfices potentiels d’un diagnostique plus rapide de la SLA est le raccourcissement de la durée de mise en place du traitement permettant de ralentir le processus neurodégénératif fondamental », ont-ils écrit.

L’émergence de l’AMX0035 rend la rapidité du diagnostic d’autant plus urgente, a déclaré le Dr Mitsumoto dans une interview. Il a mentionné l’analyse de la survie à long terme des participants à l’essai CENTAUR de l’AMX-0035. Des adultes atteints de SLA ont reçu aléatoirement l’AMX0035 ou un placebo. Les personnes ayant terminé la phase randomisée de six mois étaient alors éligibles pour recevoir le médicament dans la prolongation ouverte. Les patients traités par AMX0035 dès le début de l’étude ont eu, en moyenne, une survie médiane plus longue de 6,5 mois que ceux qui ont pris le placebo pendant la phase de randomisation.
 

 

« Le mécanisme d’action est différent, donc si on les combine (l'édaravone et l’AMX0035), on peut espérer qu’ils aideront encore plus nos patients en améliorant leurs chances de survie et en diminuant la progression de la maladie. J’ai toujours dit qu’on finirait par prescrire tout un ensemble de médicaments pour la majorité des troubles neurodégénératifs. » — DR GHAZALA HAYAT 

« Si le médicament est administré plus tôt, le bénéfice est bien plus important », a déclaré le Dr Mitsumoto.  Ce qui veut dire qu’il moins rentable de l’administrer plus tard car les retards d’assurance réduisent les bénéfices.

« Les assureurs ne veulent pas rembourser un médicament aussi cher pour un bénéfice aussi faible, alors le temps passe — parfois des mois et des mois — et le bénéfice du médicament réduit », dit-il. « Pour en tirer un meilleur bénéfice, les médicaments doivent être administrés le plus tôt possible. »

À Minneapolis, le Dr Maiser a relaté qu’il prescrirait l’AMX0035 à tout patient qui le souhaite mais qu’il ne le recommanderait qu’aux patients qui souhaitent préserver leur leur qualité de vie. 

« J’ai recommandé aux quelques patients que j’ai rencontrés depuis l’annonce de l’approbation de la FDA et qui étaient à un stade avancé de la maladie de ne pas prendre ce médicament, car je ne pense pas qu’il leur permettra de se sentir mieux ou d’améliorer leur qualité de vie », a-t-il dit.

L’AMX0035 vaut-il ses 158 000 $ par an ?

Le prix de l’AMX0035 est légèrement inférieur à celui de l’édaravone, on peut donc dire qu’il est raisonnable par rapport à celui des autres traitements de la SLA. Cela ne veut pas dire que le coût est justifié, nous dit le Dr Rothstein. 

« Est-ce qu’il vaut son prix ? Bien sûr que non », a déclaré le Dr Rothstein, un directeur de site pour l’essai de phase 2 de l’AMX0035.  « Ce n’est pas comme si une entreprise avait passé 20 ans avant de découvrir un tout nouveau médicament, de le synthétiser et de l’optimiser. Ce sont deux médicaments préexistants qui ont été combinés. Il n’y a aucune difficulté à faire ça — on le fait depuis des siècles en médecine. »

Si Medicare ne couvre pas l’AMX0035 — ou si la participation aux frais est difficile à supporter pour les familles — le Dr Hayat dissuadera ses patients de payer de leur poche.  Elle les informera des résultats de l’étude tout en précisant que le traitement ne guérira pas leur maladie.
 

 

« Je ne veux pas qu’un patient se dise : " Je vais mourir parce que je n’ai pas d’argent ", si le patient doit payer de sa poche et qu’il n’en a pas les moyens c’est un sentiment terrible. Alors je leur dis que ce médicament est si modeste qu’il a peu d’effet. Donc si vous n’avez pas d’autre choix que de payer de votre poche, ne le faites pas. » — DR HIROSHI MITSUMOTO 

« Je dis toujours aux patients : " N’utilisez pas toutes vos économies pour cela" », dit-elle.

Dr Mitsumoto nous partage sa philosophie.

« Je ne veux pas qu’un patient se dise : " Je vais mourir parce que je n’ai pas d’argent ", si le patient doit payer de sa poche et qu’il n’en a pas les moyens c’est un sentiment terrible. » dit-il. « Alors je leur dis que ce médicament est si modeste qu’il a peu d’effet. Donc si vous n’avez pas d’autre choix que de payer de votre poche, ne le faites pas. »

Traduction : Léa Talec-Bernard

Source : Neurology Today
 

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